1. ESTENOSIS MITRAL

última actualización: enero 29, 2021
Capitulo
Materiales

ESTENOSIS MITRAL

Dr. Jesús O. Martínez Reding García, Dr. José Antonio Arias Godínez,
Dr. Enrique Alexander Berrios Bárcenas y Dra. Claudia Lorena Mariscal Chávez

Resumen

Durante los últimos 70 años hubo un cambio dramático en las causas de enfermedad valvular cardiaca, con una marcada disminución en la incidencia de enfermedad valvular por fiebre reumática, (FR), y con el correspondiente aumento en la valvulopatía por proceso degenerativo relacionado con la edad.

Contenido temático

1. Estenosis mitral

Introducción

Etiología

Fisiopatología

Cuadro clínico

Exploración física

 2. Apoyo diagnóstico por imagen

Introducción

Ecocardiograma

Indicaciones para ecocardiograma transtorácico y transesofágico

Valores normales, anormales y su interpretación.

Score de Wilkins, utilidad e interpretación

3. Aportaciones de otros medios de imagen: Tomografía y Resonancia Magnética

Tratamiento quirúrgico:

Indicaciones para comisurotomía cerrada o abierta

Indicaciones para cambio valvular y tipo de prótesis

5. Cardiología Intervencionísta

Introducción y antecedentes

Valvulotomía mitral

Indicaciones y contraindicaciones

Valve in Valve al día


INTRODUCCIÓN

La primera referencia acerca de la estenosis de la válvula mitral, (EVM), se hizo en 1668 por J. Mayow, lo cual describió R. Vieussens en 1715.1

Durante los últimos 70 años hubo un cambio dramático en las causas de enfermedad valvular cardiaca, con una marcada disminución en la incidencia de enfermedad valvular por fiebre reumática, (FR), y con el correspondiente aumento en la valvulopatía por proceso degenerativo relacionado con la edad. Este cambio ha sido más evidente en la válvula aórtica, con un franco incremento en la incidencia de la estenosis valvular, lo cual está asociado a la mayor longevidad que tiene la población mundial.

ETIOLOGÍA

La EVM, es consecuencia de la FR en más del 95% de los casos.2,3 Sin embargo el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, es una causa de EVM mayor de lo que se conocía.4 Otras causas de esta valvulopatía se describen en la (Tabla 1).

ANATOMOPATOLOGÍA

La EVM reumática se caracteriza por fusión de comisuras, la valva se esclerosa y calcifica posteriormente. La fusión de comisuras es criterio diagnóstico para FR como etiología, así como la afección del aparato subvalvular que se engruesa, aglutina, fusiona y acorta las cuerdas tendinosas, lo cual no sucede en el proceso degenerativo ni en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

FISIOPATOLOGÍA

Los cambios descritos en la anatomopatología, condicionan disminución en el área valvular mitral, lo cual no es un proceso estático, sino dinámico, pues el proceso de inflamación y cicatrización evoluciona con los años y no se detiene, lo cual explica porqué la EVM empeora y va reduciendo el área valvular, lo que puede llegar al edema agudo pulmonar. En pacientes con severa obstrucción, el gradiente de presión transmitral en reposo puede ser de 10 mm Hg y llegar hasta 25 mm Hg.

La consecuencia que tiene la elevación de la presión transmitral, es aumento en la presión de la aurícula izquierda, lo que en forma retrograda desarrollará  hipertensión arterial pulmonar, (HAP). La HAP tiene efectos muy desfavorables, pues lleva a la dilatación del ventrículo derecho, (VD) y esto condicionará insuficiencia tricúspidea, (IT), la cual seguirá contribuyendo al aumento en el diámetro diastólico del VD y su disfunción. La dilatación de ambas aurículas, la izquierda por gradiente de presión y la derecha por IT, son las causas para que se desarrolle fibrilación auricular, (FA). Esta arritmia tiene indicación indiscutible para anticoagulación formal.

Las condiciones que pueden aumentar el gradiente valvular transmitral por EVM, son por incremento del volumen sanguíneo que trata de pasar por la válvula estrecha. Tales condiciones están relacionadas por el aumento en la frecuencia cardiaca, como como ocurre con la taquicardia sinusal, ejercicio, anemia, hipertiroidismo y en las arritmias supra ventriculares, como el flutter auricular y la fibrilación auricular.

 

 

Estenosis valvular mitral y sus grados anatómicos:

  • La EVM ligera involucra la fusión de las valvas en la periferia, sin fusión de cuerdas tendinosas y el área valvular mitral, (AVM) > 1.5 cm2.
  • La EVM moderada involucra la fusión de las valvas y las cuerdas tendinosas y que condiciona una AVM entre 1.5 y 1.0 cm2.
  • La EVM grave se caracteriza por valvas muy engrosadas, comisuras fusionadas, cuerdas tendinosas engrosadas y aglutinadas con estenosis subvalvular agregada, y una AVM menor de 1 cm2.

CUADRO CLÍNICO

Disnea de esfuerzo, evolutiva con el tiempo y que es aparente con las funciones propias de la actividad usual y que empeoran con el ejercicio; el AVM es menor de 1.5 cm2.

Disnea paroxística que es característica por las noches, la cual se debe al aumento de la precarga por la posición de decúbito; el AVM generalmente es menor a 1.0 cm2.

Sonido

EXPLORACIÓN FÍSICA

Auscultación

Principal elemento para el diagnóstico al auscultar un soplo valvular e identificar su ubicación y características. Idealmente en posición de pachón y a nivel del ápex.  En ritmo sinusal los ruidos cardiacos son rítmicos, el 1er ruido brillante, sístole limpia, 2º ruido intenso por el componente pulmonar en caso de HAP y duplicado por chasquido de apertura mitral, retumbo diastólico con refuerzo presistólico.

Fibrilación auricular: Ruidos cardiacos arrítmicos, 1er ruido intenso después de pausa larga, 2P intenso, no hay retumbo.

Tratamiento: Médico preoperatorio con diuréticos, digital y/o betabloquedor, anticoagulante. Quirúrgico comisurotomía, cambio valvular. Intervencionísmo: valvulotomía, valve in valve.

Conclusiones

En México, es una enfermedad valvular que prácticamente ha desaparecido. Esta valvulopatía ha sido substituida por la estenosis valvular aórtica degenerativa. El diagnóstico oportuno ofrecerá las mejores opciones de tratamiento farmacológico y su preparación para valvulotomía por intervencionismo, o bien la comisurotomía mitral cerrada o abierta. La substitución por una prótesis biológica o mecánica es el tratamiento definitivo con buenos resultados a 12 y 20 años respectivamente.

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