2. APOYO DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

última actualización: enero 29, 2021
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APOYO DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Dr. José Antonio Arias Godínez

INTRODUCCIÓN

El análisis por imagen del complejo valvular mitral es muy importante ya que este es un sitio frecuente de desarrollo de enfermedad valvular. La ecocardiografía es la modalidad de imagen no invasiva de elección para la evaluación de la válvula mitral.

ECOCARDIOGRAFÍA

En la actualidad, la ecocardiografía es la modalidad de imagen de elección para realizar el diagnóstico de obstrucción de la válvula mitral, la cuantificación de la gravedad de la lesión, la detección de daño concomitante en otros aparatos valvulares, la evaluación de las características morfológicas en vista a un probable tratamiento por intervención, la valoración de las consecuencias hemodinámicas de la EM y el seguimiento consecutivo de estos pacientes.5 El ecocardiograma transtorácico (ETT) bidimensional y Doppler es usualmente suficiente para definir la morfología del complejo valvular mitral y determinar la gravedad de la lesión. El ecocardiograma transesofágico (ETE) puede ser utilizado cuando la morfología del complejo mitral no puede ser evaluada de manera adecuada por el ETT y para excluir la presencia de trombos intracardiacos antes de una intervención percutánea o quirúrgica. La ecocardiografía tridimensional debe ser incorporada en la evaluación de todo paciente con EM ya que proporciona información morfológica y funcional más detallada.

a).- Ecocardiografía modo M: El análisis de la válvula mitral por ecocardiografía en modo M se realiza típicamente desde una aproximación paraesternal en lo ejes largo y corto. En la EM de origen reumático se observa el engrosamiento de las valvas, una reducción de la amplitud de la onda E (disminución y retraso del movimiento de apertura de la válvula), aplanamiento de la pendiente E-F y reducción de la amplitud de la onda A (disminución de la contribución de la contracción auricular) y el movimiento anterior de la valva posterior de la válvula mitral, el cual es paralelo al movimiento de la valva anterior (este último dato es altamente especifico de EM de origen reumático). Figura 1.

b).- Ecocardiografía bidimensional, tridimensional y Doppler: En el estudio del paciente con EM, es muy importante distinguir entre un origen reumático y el origen degenerativo por calcificación ya que esto tiene implicaciones para determinar la estrategia óptima de manejo. En la EM de origen reumático se observará engrosamiento de las valvas, el cual es más pronunciado en la punta de estas, respetando los segmentos medios y basales, lo que le da la apariencia en “palo o bastón de hockey”, fusión comisural, engrosamiento y calcificación del aparato subvalvular, y calcificación de las valvas con predominio en su borde libre. En contraste, en la EM de origen degenerativo se observa principalmente calcificación del anillo mitral, las comisuras se encuentran respetadas y el engrosamiento de las valvas predomina en la base de estas.

Figura 2-1. En la imagen 1 se muestra una imagen en modo M de una válvula normal, obsérvese los componentes del movimiento de ambas valvas. En la imagen 2 se observa un modo M de un paciente con EM donde se puede ver la disminución de la amplitud del movimiento de la onda E y la disminución de la pendiente E-F (flechas blancas). En las imágenes 3 y 4 se muestra un ecocardiograma bidimensional en aproximación paraesternal en eje largo y corto donde se observa la imagen de la valva anterior en forma de bastón de hockey y la presencia de fusión de ambas comisuras con engrosamiento de la punta de ambas valvas (flechas). En contraste con la EM reumática, en la EM de origen degenerativo se encuentra calcificación del anillo mitral y extensión de dicha calcificación hacia las regiones basales de las valvas, figuras 5 y 6, se observa la calcificación del anillo mitral (flechas).

De acuerdo con las recomendaciones para la práctica clínica, la gravedad de la EM debe ser determinada utilizando un análisis multimodal que permita establecer el gradiente medio de presión, el área valvular y la presión de la arteria pulmonar.

1).- Gradiente de presión transvalvular mitral: El gradiente medio transvalvular mitral es extremadamente importante para la determinación de la gravedad de la EM: ligero <5 mmHg, moderado 5 a 10 mmHg e importante >15 mmHg. El gradiente es obtenido a través de la ecuación de Bernoulli simplificada utilizando Doppler continuo en una aproximación de 4 cámaras. Este parámetro es altamente sensible a las alteraciones en el flujo transvalvular mitral, la distensibilidad auriculo-ventricular y la frecuencia cardiaca.

2).- Presión sistólica de la arteria pulmonar: El grado de hipertensión pulmonar es el reflejo de las alteraciones hemodinámicas ocasionadas por la EM. Por esta razón, el grado de presión sistólica estimada de la arteria pulmonar (PSAP) debe considerarse cuando se clasifica la gravedad de la EM: una PSAP <30 mmHg se encuentra en lesiones ligeras, 30 a 50 mmHg en lesiones moderadas y cuando es >50 mmHg en lesiones importantes.

3).- Área valvular mitral (AVM): El AVM normal es de 4.0 a 5.0 cm2. Típicamente, el paciente con EM no experimenta síntomas hasta que el AVM es menor a 2.5 cm2. En la tabla 2 se muestra la clasificación de la gravedad de la EM. En ecocardiografía, existen 5 métodos para estimar el AVM: planimetría bidimensional y tridimensional, estimación del tiempo de hemipresión, método de continuidad y el método del área de superficie de la isovelocidad proximal (PISA). De estos, los métodos de planimetría y el de tiempo de hemipresión (T1/2P) son los más ampliamente usados en la práctica clínica. La planimetría es considerada el método de referencia. La planimetría bidimensional del AVM se realiza utilizando una aproximación paraesternal en eje corto al nivel de las puntas de las valvas cuando se observa la máxima excursión de estas. El borde interno del orificio valvular se debe trazar en meso-diástole y todo el orificio debe ser visualizado. La ecocardiografía tridimensional proporciona una mejor alineación del plano de la imagen al nivel de la punta de las valvas, generando una medición planimétrica más precisa y reproducible. El T1/2P es el tiempo que se requiere para disminuir el gradiente transvalvular máximo a la mitad de su valor. En las válvulas estenóticas, existe una relación lineal e inversa entre el AVM y el T1/2P: entre más grave es la EM, más largo es el T1/2P. Se debe tener cuidado cuando se utiliza este método en presencia de taquicardia, fibrilación auricular, causas que incrementen la rigidez ventricular y en presencia de IAo de grado moderado a importante.6

Figura 2-2. Elementos utilizado para la clasificación de la gravedad de la estenosis mitral. En la imagen a se observa como se realiza la planimetría en una imagen bidimensional en aproximación paraesternal en eje corto a nivel de la punta de las valvas de la mitral, obsérvese la presencia de puntos de calcio a nivel de la comisura anterolateral y valva anterior. En la imagen b, se muestra la planimetría en un ETT con el uso de herramientas tridimensionales y en la imagen c una planimetría en un ETE con imágenes 3D. A diferencia de las imágenes bidimensionales, las imágenes tridimensionales permiten una mejor alineación de los planos a nivel de la punta de las valvas para obtener un resultado mas preciso y reproducible. En la imagen d se observa la determinar de los gradientes transvalvulares. En la imagen e se muestra cómo se obtiene el AVM con el uso del tiempo de disminución del gradiente medio a la mitad o tiempo de hemipresión. Es importante siempre incluir la determinación de la presión sistólica de la arteria pulmonar cuando se realiza la evaluación del paciente con EM, imagen f.

La ecocardiografía 2D es utilizada para evaluar las características morfológicas del complejo mitral que incluyen: movilidad y flexibilidad de las valvas, engrosamiento de las valvas, calcificación de las valvas y aparato subvalvular, y fusión y calcificación subvalvular y comisural. Estas características morfológicas son empleadas en varios sistemas de puntajes para describir la extensión de la lesión en el complejo mitral, evaluar la posibilidad para realizar valvulotomía mitral percutánea con balón (VMPB) y para predecir su éxito o contraindicaciones. El más empleado de estos es el puntaje de Wilkins (tabla 3). En este sistema se evalúan cuatro características a las que se asignas un puntaje de 1 a 4, con lo que se puede alcanzar un valor máximo de 16. Un puntaje >8 no excluye la realización de un procedimiento de VMPB, pero se asocia a un resultado menos óptimo.7

c).- Ecocardiograma transesofágico: Las indicaciones principales para realizar ETE son: descartar la presencia de trombos en la aurícula izquierda y confirmar el grado de insuficiencia mitral en pacientes que serán sometidos a un procedimiento de VMPB (Recomendación clase 1).8 Durante este procedimiento, el ETE 2D y 3D pueden proporcionar una guía en la punción trans-septal y la colocación del balón, así como en la evaluación del resultado del procedimiento y presencia de complicaciones9

Figura 2-3. En la imagen a se observa un ETE en aproximación de 4 cámaras donde se observa la gran dilatación de la aurícula izquierda y la presencia de un gran trombo en su interior (flechas), obsérvese también la repercusión en cavidades derechas. En las imágenes a, b y c se muestra la utilidad del ETE en la evaluación del paciente con EM, se muestra la presencia de trombos en orejuela izquierda (flechas) con el uso de ecocardiografía bidimensional y tridimensional y la presencia de contraste espontáneo en la aurícula izquierda en la imagen b.
Figura 2-4 Utilidad del ecocardiograma transesofágico durante la realización de un procedimiento de valvulotomía percutánea con balón. En la imagen a se observa el paso del balón a través del septum interauricular y su posicionamiento dentro de la aurícula izquierda. En la imagen b se puede ver el balón de valvulotomía dirigido hacia la válvula mitral. En el esquema c se muestra la posición del balón en el aparato valvular mitral y la imagen d de ecocardiograma transesofágico tridimensional como se realiza la valvulotomía. En las imágenes e y f se muestra el antes y el después del procedimiento. El ETE tridimensional es muy útil para la evaluación del resultado a través de la medición del AVM por planimetría y la exclusión de complicaciones.

Conclusión

La ecocardiografía es la modalidad de imagen de elección para el estudio del paciente con EM. Los datos ecocardiográficos más relevantes son la morfología del complejo mitral, el AVM, el gradiente transmitral, la presión pulmonar y la presencia de daño en otros complejos valvulares. Junto con su rol diagnóstico, la ecocardiografía juega un importante papel en la toma de decisiones terapéuticas.

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