Virus del Papiloma Humano (VPH)

El cáncer de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo y suele afectar a pacientes con una edad inferior a la de otros tipos de cáncer. La infección persistente por genotipos del virus papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico, es la principal causa de carcinogénesis en el cuello uterino.

El Virus Papiloma Humano (VPH) se encuentra en una gran variedad de especies animales, los VPH son específicos de la especie humana. Son unos virus pequeños, de aproximadamente 55 nm, sin envoltura externa con un ADN circular como material genético de aproximadamente 7.900 pares de bases, envuelta por una cápside proteica, que tiene un especial tropismo para infectar el epitelio cutáneo y mucoso dando lugar a lesiones benignas y malignas.

Existen aproximadamente más de 120 genotipos de virus diferentes, se ha completado la secuencia de los genomas de más de 80 y entre ellos aproximadamente una tercera parte infectan las células del epitelio ano-genital, produciendo lesiones diversas como condilomas, lesiones intraepiteliales del epitelio escamoso, carcinoma in situ y carcinoma invasivo. Los tipos de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), se asocian a enfermedades malignas del aparato genital y contribuyen al desarrollo del carcinoma de cuello uterino.

Hace más de cien años ya se establecieron relaciones causales epidemiológicas entre el cáncer de cérvix y conductas sexuales de riesgo, fue a principios de los ochenta que se descubrió la asociación entre el VPH y el cáncer de cérvix. Posteriormente múltiples estudios han identificado el ADN virus papiloma humano en más del 95% de todas las lesiones premalignas y malignas del cérvix uterino . En los últimos años se han desarrollado múltiples investigaciones clínicas, epidemiológicas, virológicas y de biología molecular que han demostrado que el principal agente etiopatogénico de las lesiones precursoras y del cáncer de cuello de útero es el VPH.

Actualmente se considera que el VPH es la causa de prácticamente el 100% de los cánceres de cuello uterino, escamosos o glandulares. Además se relaciona causalmente con el 90% de los cánceres del canal anal, con el 40% de los cánceres de vulva y pene y con el 12% de los orofaríngeos. Se está investigando su relación con otro tipo de cánceres (de piel no melánicos, subungueal, retinoblastoma).

La infección por VPH del epitelio ano-genital es una de las enfermedades de transmisión sexual más prevalente en personas sexualmente activas y es el virus que más frecuentemente se transmite por esta vía. Más de dos tercios de los adultos jóvenes adquieren el VPH durante los dos primeros años de actividad sexual, la mayor parte de las infecciones son transitorias y asintomáticas, desapareciendo aproximadamente entre 12 y 18 meses con un aclaramiento total del virus en el transcurso de 24 meses.

Las infecciones por VPH de la mucosa cervical se clasifican como latentes (asintomáticas o transitorias), subclínicas o clínicas.
Estas infecciones latentes, que son la mayoría, sólo se detectan con test específicos de detección viral. Los análisis virológicos parecen evidenciar que la desaparición de la infección por el VPH precede a la remisión de los cambios citológicos.

Las lesiones clínicas externas aparentes, suelen ser verrugas genitales, lesiones benignas conocidas como condilomas y son causadas por los VPH de bajo riesgo oncogénico (los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 y CP6108) en particular los genotipos 6 y 11 son los causantes de más del 90 % de los condilomas acuminados, aunque no se excluyen como posibles agentes carcinógenos.

Las infecciones de cérvix uterino por VPH de alto riesgo oncogénico siguen predominantemente un curso silente, tienden a establecer infecciones persistentes y generan alteraciones citológicas características englobadas mayoritariamente en el grupo de las lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (L-SIL). Estas lesiones subclínicas se identifican con la aplicación de ácido acético a 3-5 % y la visión directa con aumento.

En una proporción menor, las infecciones por VPH de alto riesgo oncogénico pueden progresar a lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (H-SIL). La tasa de aclaramiento de la infección viral disminuye con la mayor gravedad de la lesión intraepitelial. Si esta infección es persistente, estas pacientes presentan un mayor riesgo de desarrollar posteriormente un carcinoma cervical, aunque esta progresión hacia la malignidad es poco frecuente, aproximadamente menos del 1%.

Si bien la carcinogénesis no ocurre en la mayoría de individuos afectados, el cáncer de cérvix uterino todavía supone un 6% de todas las enfermedades malignas femeninas y continua siendo la segunda principal causa de muerte por cáncer en las mujeres a nivel mundial. En los países en vías de desarrollo supone entre el 12% y 25% de todas las neoplasias.

Por lo tanto, es conocido y se puede confirmar que el cancer de cuello de utero es una complicación muy poco habitual de una infección viral muy frecuente, en la que aun existen temas sin resolver y que la vía de transmisión predominantemente es por contacto sexual. Actualmente se conoce que la infección por VPH es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo.

La disponibilidad de ADN del genoma del VPH clonado molecularmente ha permitido una amplia investigación acerca de la relación entre infección de VPH y cáncer cervical, y del papel de algunos de los tipos virales de alto riesgo asociados a tumores en otras localizaciones ano-genitales y al cáncer orofaríngeo .

El VPH es responsable de aproximadamente el 5% de todos los cánceres del mundo, más proporción que los cánceres atribuibles a otros tipos de virus. El VPH representa un importante objetivo en la prevención primaria y secundaria, en el diagnóstico y en el tratamiento del cáncer. Este hecho ha llevado a dos importantes avances clínicos: la prevención primaria a través de la vacunación del VPH y el diagnóstico a través de la detección del VPH. Son avances que representan un gran logro a largo plazo en la investigación básica del VPH y en la epidemiología del cáncer cervical.

Mecanismos de transmisión

El VPH ano-genital se transmite por vía sexual principalmente por contacto directo piel y mucosa, es el virus que más frecuentemente se transmite por esta vía, con un especial tropismo para infectar el epitelio cutáneo y mucoso.

La probabilidad de infección por acto sexual no es conocida, no se han publicado datos empíricos referentes al grado de transmisibilidad, pero es claramente elevada y se conoce diferencia entre los diferentes tipos de VPH, oscila entre el 5 y el 100% con una mediana del 40%.

Debido a que existe una única y común vía de transmisión, se estima que diferentes tipos de VPH se suelen transmitir a la vez, resultando en una elevada proporción (20-30%) de infecciones concurrentes con diferentes tipos de virus, comprobado cuando se toman muestras en la población general. Los hombres se pueden infectar por diferentes tipos de VPH concomitantemente, por lo que también puede transmitirlos en un único contacto sexual.

El epitelio metaplásico del cérvix, en la unión escamoso-cilíndrica (zona de transición), es especialmente vulnerable al contagio, independientemente del tipo de VPH. En esta unión, las células basales con capacidad de replicación, son muy susceptibles a la infección vírica, ya que se encuentran en contacto con la superficie y aún se vería más favorecida la transmisión en caso de pequeñas fisuras o erosiones como vía de entrada aprovechando la dinámica celular para replicarse, y después beneficiándose de la maduración del epitelio metaplásico para expresar sus genes de forma secuencial. El virus también podría permanecer latente en las células basales del epitelio.

Muchas mujeres se infectan justo con su primera relación sexual, con una mayor prevalencia en mujeres de menos de 25 años de edad, generalmente a esta edad las infecciones son transitorias y a menudo incluyen múltiples tipos de virus. En las mujeres jóvenes, el epitelio metaplásico de la zona de transformación escamo-cilíndrica es inmaduro , por lo que podría justificar el mayor riesgo de infección cuando el inicio de la actividad sexual es precoz, que a su vez se suma, mayor número de parejas y relaciones sexuales con hombres que tienen o han tenido múltiples parejas sexuales.

Existe un segundo pico de infección por VPH en mujeres más mayores, en que los motivos del segundo pueden estar influenciados por uno o varios mecanismos . Por ejemplo, la reactivación de infecciones previamente no detectables adquiridas a una edad más temprana causadas por una pérdida gradual de la inmunidad tipo específica ocasionada por cambios hormonales durante los años de la postmenopausia. Incluso también podría explicarse por la adquisición de infecciones nuevas a través de contactos sexuales con nuevas parejas a una edad más madura o al comportamiento sexual de sus parejas masculinas, u otra posible explicación sería la mayor exposición a factores y cofactores de riesgo.

La mucosa anal sería también susceptible de infección, por las características del epitelio, pero otras zonas como la vagina o la vulva probablemente sería necesario la existencia de mínimas erosiones en piel o mucosa para favorecer la infección.

Se considera el uso de preservativos como barrera eficaz en la transmisión del VIH. Sin embargo los datos relativos a otras enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el VPH, son equívocos. Después de diferentes estudios y resultados controvertidos, se admite que si el uso es correcto y durante todo el acto es un complemento para disminuir el contagio. Algunos estudios han observado una asociación entre una menor persistencia y una disminución en la progresión de las lesiones intraepiteliales cervicales y el uso del preservativo.

También los hombres circundados tienen menos riesgo de infectarse y de ser transmisores, posiblemente debido a la dureza del epitelio queratinizado, por lo tanto la circuncisión masculina supondría un efecto protector en la mujer. Si bien la infección viral es una de las causas para el desarrollo de una lesión preinvasiva y posteriormente cáncer de cérvix, no todas las mujeres infectadas progresarán hacia una transformación neoplásica. Son necesarios factores exógenos, endógenos, características virales, respuesta inmune y una susceptibilidad genética, que en conjunción con la infección por VPH pueden determinar esta progresión.

Duración de la infección por HPV. Mantenimiento y resolución

La duración media de la infección por VPH es variable según los diferentes estudios, puede oscilar entre 6-12 meses y 2 años. Está claro que es de más larga duración en los VPH de alto riesgo que en los de bajo riesgo. También se encuentran diferencias marcadas entre el VPH 16 y el VPH 18 y el resto de genotipos virales. La duración de la infección es difícil de determinar ya que varía según se considere la infección incidente (de adquisición reciente) o la prevalente (la que se desconoce el momento de la adquisición) y además se deben añadir las posibles reinfecciones.

Es mucho más frecuente el aclaramiento de la infección que su persistencia. No existe un acuerdo general sobre el tiempo que debe transcurrir para considerar una infección como persistente. En la práctica, se define una persistencia como la detección del mismo tipo viral en dos o más determinaciones realizadas en un periodo de tiempo de uno a dos años. Se conoce que la persistencia de la infección durante más de seis meses, ocurre en menos del 50% de las mujeres infectadas por VPH con citología normal, y sólo persistirá la infección en el 7% de las mismas después de 5 años.

Programas de detección

Los programas de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix uterino basándose en la detección de alteraciones en la citología cérvico-vaginal con tinción de Papanicolau (introducida desde 1940 por Dr. George Papanicolau y conocida como citología convencional o Pap test), han sido efectivos en la reducción de la incidencia de cáncer de cérvix en los países desarrollados. Se conoce y se acepta que, si bien en el cribado poblacional no se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que avalen la eficacia del método, en los últimos años la incidencia de cáncer cervical ha disminuido en un 70% en Estados Unidos y Europa, al identificar las lesiones intraepiteliales precursoras al cáncer, y de forma inmediata aplicar un adecuado tratamiento.

Sin embargo, debido a la gran extensión natural de la infección por VPH y a las dificultades por falta de recursos para una adecuada atención sanitaria en muchos países del mundo en vías de desarrollo, el cáncer cervical inducido por el virus papiloma humano continua siendo un importante problema de salud, ya que el 80% de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino ocurre en estos países.

La estrategia tradicional de la prevención del cáncer de cuello uterino, que consiste en la detección precoz mediante citología cervical y en el tratamiento local, está siendo paulatinamente sustituida por una dinámica o estrategia en la que el objetivo de la prevención se centra en la detección del agente causal (VPH) y también en la administración de vacunas contra el mismo.

 

Fuente: Mujer y Salud, Dra. María Teresa Gómez Sugrañes https://goo.gl/sTnsF4

 


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